近日，國家醫(yī)保局官微發(fā)布兩則佳訊：安徽省率先開始實行醫(yī)保基金結算改革新模式；海南省改革醫(yī)保基金結算方式，駛入即時結算“直通車”，標志著我國醫(yī)藥行業(yè)回款能力的提升。
一、醫(yī)保基金結算方式改革，醫(yī)院回款提速
據介紹，以往醫(yī)保基金對醫(yī)療機構結算一直是“后付制”，即：參保患者出院時只繳納個人自付費用，醫(yī)保報銷部分需要當月進行逐筆匯總，于次月15日前向醫(yī)保經辦機構申請支付；醫(yī)保經辦機構受理后，再在30個工作日內完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫(yī)保應付費用，自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結算需要溝通復議等情況，有時需要更長時間才能到賬，不利于醫(yī)院資金流轉。
對此，安徽省創(chuàng)新“日撥付、月結算、年清算”的醫(yī)保基金結算機制，即：患者辦理出院結算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務子系統(tǒng)實時抓取患者的醫(yī)保結算信息，自動按照醫(yī)保基金支付金額的60%予以撥付。實施即時結算后，醫(yī)保基金撥付時限由通常60天左右壓縮至1天，大大縮短醫(yī)保基金對醫(yī)療機構的回款周期，緩解醫(yī)療機構墊付資金壓力，提高醫(yī)保基金使用效率。以2024年全省住院醫(yī)保基金支出額測算，將有170多億元醫(yī)保基金提前2～3個月支付給定點醫(yī)院。
據了解，醫(yī)保基金省級統(tǒng)一支付和即時結算改革實施以來，海南省統(tǒng)一支付基本醫(yī)療保險費用211.49億元。為進一步推進即時結算工作，從2024年12月1日起，海南省醫(yī)保中心將支付給醫(yī)藥機構的預付資金撥款周期從實施初期的申報后7天撥付優(yōu)化調整為最快于申報后的次日撥付，醫(yī)藥機構資金周轉效率再次加速。
二、國家政策多次提及“醫(yī)藥回款”問題
在此之前，醫(yī)藥行業(yè)“三角債”存在已久，不僅是醫(yī)保部門對醫(yī)療機構回款存在時間差，醫(yī)院回款慢也是很多醫(yī)藥企業(yè)頭疼的老問題、大問題，企業(yè)賬期長達6個月，有的甚至超過1年。根據《2023年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》，中國醫(yī)藥商業(yè)協會對31個省（區(qū)、市）545家藥品批發(fā)企業(yè)應收賬款情況開展典型調查。數據顯示，對醫(yī)療機構應收賬款回款天數平均152天，比2022年增長2天。醫(yī)院回款慢，很大一部分原因是醫(yī)院也要承擔沉重的墊資壓力，導致“三角債”問題長期存在。對此，國家也出臺了一系列政策：
1.國家政策
2024年7月，國家醫(yī)療保障局辦公室《按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》中就提到鼓勵通過基金預付緩解醫(yī)療機構資金壓力這一概念。
同年10月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)《關于解決拖欠企業(yè)賬款問題的意見》，對推進解決拖欠企業(yè)賬款問題作出系統(tǒng)部署。
11月，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳印發(fā)《關于做好醫(yī)保基金預付工作的通知》，通過預付部分醫(yī)保基金的方式幫助定點醫(yī)療機構緩解醫(yī)療費用墊支壓力，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協同發(fā)展和治理，為有條件的地區(qū)進一步完善預付金管理辦法提供頂層設計。
另外，國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上表示，優(yōu)化醫(yī)保支付機制是2025年醫(yī)保工作重點之一，要推動醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構即時結算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。
2.地方試點
除了推進“即時結算”，多地也在積極開展與醫(yī)藥企業(yè)“直接結算”。例如，湖南、海南、河南、陜西等地將集采中選產品納入直接結算實施范圍；江西則將協議期內的國談藥納入直接結算；此外，海南進一步將全省定點公立醫(yī)療機構在省醫(yī)藥采購平臺采購的藥品、醫(yī)用耗材納入直接結算范圍。
三、“即時結算”：數據和平臺很重要
據相關部門介紹，醫(yī)保基金結算方式改革離不開信息化支撐和大數據加持。比如安徽省改造了醫(yī)保信息平臺內部關聯子系統(tǒng)、優(yōu)化了醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)現行數據交互接口和字典、全面暢通醫(yī)保信息平臺與銀行支付管理平臺鏈路、開發(fā)上線即時結算“實時監(jiān)測”專項模塊；海南省積極構建事前、事中、事后全流程醫(yī)保基金監(jiān)管機制，大力推進智能監(jiān)管系統(tǒng)應用，實現“智能審核事前提醒”定點醫(yī)療機構全覆蓋，確保醫(yī)保基金安全。
無論是“即時結算”，還是“直接結算”，都需要規(guī)范開展平臺采購，比如醫(yī)療機構需在網上申報醫(yī)保費用才可進行“即時結算”；海南省對在省平臺采購的藥品、醫(yī)用耗材實行“直接結算”。未來，平臺在規(guī)范采購行為、確保基金安全等方面的重要性將進一步凸顯。
以上部分內容來源于國家醫(yī)保局官微
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